El paciente acudió al centro médico Intra Obes para ser evaluado de obesidad. El médico que le evaluó, indicó que presentaba un índice de masa corporal de 33kg/m2, tenía atracones de dulces y no tenía una dieta pautada ni actividad física de ningún tipo. Tras esa evaluación se le recomienda para su obesidad leve o grado I la cirugía, en concreto la colocación de una banda por vía laparoscópica ajustable alrededor del estómago.

La primera intervención se realizó el 9 de Febrero de 2010. Tras frecuentes visitas, se detectó que el paciente seguía con los mismos hábitos y se producían atascos, por lo que llegaron a la conclusión de que dicha técnica no era la adecuada a su perfil. Por ello se planteó, sin determinar si había existido un desplazamiento de la banda, una segunda cirugía, conocida como cirugía de revisión y concretamente una gastrectomía tubular. El último registro antes de la cirugía es de un peso de 96,5 kg con IMC 31,5 kg/m2.
Teniendo en cuenta todo esto, nunca se le debería haber planteado estos tratamientos quirúrgicos, los cuales son restrictivos a un paciente de estas características debido a su IMC.
En relación a la segunda cirugía, que no se comprobó el motivo del fracaso y además esta no era adecuada al mismo ya que está contraindicada a pacientes golosos.
La presencia de una hernia de hiato con reflujo también está contraindicada con la colocación de una banda ajustable, pues la presencia de ésta reproduce los síntomas.

El consentimiento informado que firmó el paciente contenía una información para un paciente con obesidad grave o mórbida y no para la obesidad que él padecía, que era moderada. Se consideró que la información suministrada no fue la adecuada y no se le informó del tratamiento conservador adecuado a su índice de masa corporal.

Se realizó una segunda operación el 8 de febrero de 2012 en la cual se le practicó un grapado-sección del estómago (gastrectomía tubular). Aparentemente transcurrió con normalidad, sin embargo, en el manejo del postoperatorio hubo una serie de deficiencias que provocaron un retraso en el diagnóstico y pronta asistencia. El paciente presentaba un fuerte dolor desde la operación a pesar de los analgésicos suministrados, lo que tendría que haber alertado al médico, sin embargo éste no lo visitó hasta 36 horas después de la operación.
Solicitó un análisis consistente en los valores de hemoglobina, el hematocrito y de coagulación, destacando en la hoja de evaluación ausencia de sangrado, obviando que el resultado de la coagulación estaba alterado. Sin embargo no le practicó otras pruebas que hubieran mostrado la obstrucción del asa intestinal que presentaba el paciente. Tampoco se resecó el asa isquémica incarcerada, que fue la que luego se perforó dando lugar a la peritonitis generalizada y el no tener en cuenta la presencia del líquido de sufrimiento en el drenaje colocado en la primera intervención. Ese segmento de intestino estaba sesgado ya que se llevó a cabo el abordaje laparoscópico sin palpar el asa.

Ante un progresivo empeoramiento del paciente, volvió a ser intervenido y se observó una peritonitis con contenido intestinal libre por la cavidad abdominal. La evolución posterior no fue favorable y el 12 de febrero el paciente presentaba contenido biliar por la boca y fosas nasales. La situación hemodinámica se agravó presentando una parada cardiorrespiratoria y falleciendo tras el intento de reanimación sin éxito.

El Juzgado de 1º Instancia nº 34 de la Comunidad de Madrid estimó los argumentos de la Asesoría Jurídica de AVINESA, considerando que “en primer lugar, el consentimiento informado que se entregó al paciente contenía información para un paciente con obesidad grave o mórbida y no para la obesidad que el padecía y al realizar la segunda cirugía no se comprobó el motivo del fracaso del primer tratamiento. En segundo lugar, el médico no visitó al paciente hasta pasadas 36 horas después de la operación además de no haber realizado las pruebas necesarias para detectar la obstrucción del asa intestinal que derivó en una peritonitis y en su posterior fallecimiento”… “En conclusión de todo lo expresado el paciente padecía tal patología (obstrucción del asa intestinal) pero la misma pudo ser tratada con más prontitud de haberse realizado las pruebas correspondientes habiéndose evitado su fallecimiento”.

Se condena a AMA a indemnizar a los familiares del paciente con la cantidad de 120.000 euros.