La paciente de 38 años de edad acudió a su centro de salud en Piedralaves (Ávila) la madrugada del día 4 de noviembre de 2012 por un cuadro de dolor abdominal que había comenzado el día anterior, siendo remitida al Hospital de Ávila.
Tenía dolor abdominal difuso acompañado de distensión abdominal, náuseas y finalmente vómitos frecuentes con contenido intestinal, sin diarrea.
Durante su estancia se realizaron análisis de sangre, de orina y una radiografía de abdomen donde se apreciaron abundantes gases en marco cólico.
Con estos síntomas, además de realizar una radiografía simple de abdomen, se debió realizar una radiografía de abdomen en bipedestación para descartar que fuese una obstrucción.
Fue dada de alta por cólico de gases.
Durante su estancia en el hospital se administró “pimperán”, cuyo empleo en pacientes con obstrucción intestinal está contraindicado.

Al día siguiente la paciente acudió al médico de atención primaria para informarle de que los síntomas no mejoraban y que el dolor aumentaba con la ingesta.
Se solicitó un enema a realizar el día 7 y dieta, siendo citada para el 9 de noviembre.

El día 9 acudió a la cita con el médico de familia, siendo derivada a urgencias por no mejorar.
En urgencias del hospital, tras la realización de una ecografía abdominal y posteriormente un escáner abdominal, se diagnosticó una obstrucción intestinal, posiblemente secundaria a brida intestinal.
A pesar de la ausencia de signos radiológicos de isquemia y de llevar desde el día 3 de noviembre con los síntomas, se optó por instaurar un tratamiento conservador consistente en el mantenimiento de una dieta absoluta con sueroterapia y la colocación de una sonda nasogástrica para descomprimir el intestino delgado proximal a la obstrucción.

El día 10 de noviembre fue intervenida por laparoscopia debido a la falta de mejoría y a la ausencia de restablecimiento del tránsito digestivo.
Se comprobó la existencia de una obstrucción intestinal, con importante distensión de asas de intestino delgado y la presencia de líquido libre, que el facultativo calificó de líquido de sufrimiento (indicativo de evolución en el proceso).
La causa era una brida (cordón fibroso entre los mesos del intestino delgado), a través de la cual se introdujo un asa del intestino delgado y quedó comprimida produciendo la obstrucción.
La sección de la brida resolvió, en principio el cuadro.
Una vez en reanimación, con tendencia a la hipotensión con taquicardia y presencia de tendencia a la oliguria, la paciente fue trasladada a planta en lugar de mantenerla más tiempo en observación.
Se produjo un empeoramiento clínico con mayor hipotensión.
Se realizó una analítica que según los resultados sugería un cuadro séptico.
En lugar de avisar a la UCI para tratar la sepsis, decidieron continuar el tratamiento en planta, hasta que sobre las cinco de la madrugada, el cirujano de guardia acudió a valorar a la paciente y determinó que debía ser operada urgentemente.
Los análisis empeoraron y durante la colocación de una vía central, justo después de la inducción anestésica, comenzó una bradicardia refractaria al tratamiento, entrando en parada cardíaca. Se consiguió estabilizar a la paciente y continuar con la operación.
Nada más llegar a la UCI, tuvo tres paradas cardíacas y falleció.

El Juzgado de 1º Instancia nº 8 de la Comunidad de Madrid estimó los argumentos de la Asesoría Jurídica de AVINESA, considerando que “debió realizarse alguna prueba diagnóstica que descartara el diagnóstico de obstrucción intestinal, pero no se hizo hasta pasados cinco días, todo ello a pesar de acudir, casi de forma diaria, a los facultativos por intensificarse el cuadro”… “En conclusión de todo lo expresado el paciente padecía tal patología (obstrucción intestinal) pero la misma pudo ser tratada con más prontitud habiéndose evitado su fallecimiento”.